Čestné prohlášení o splnění základní způsobilosti

Název veřejné zakázky:	
  Rekonstrukce bytového domu, náměstí Míru č. p. 221, Králův Dvůr - 
dokumentace pro vydání společného povolení (DUR + DSP)

	
Identifikační údaje zadavatele	
Název:	Město Králův Dvůr	
IČO:	005 09 701	
Sídlo:	nám. Míru 139, 267 01 Králův Dvůr u Berouna	

Identifikační údaje dodavatele	
Obchodní firma/název:	xxx	
IČO:	xxx	
Sídlo:	xxx	

Dodavatel tímto čestně prohlašuje, že splňuje podmínky základní způsobilosti pro plnění shora uvedené veřejné zakázky.

Dodavatel tímto čestně prohlašuje, že:

-	nebyl v zemi svého sídla v posledních 5 letech před zahájením zadávacího řízení pravomocně odsouzen pro trestný čin uvedený v příloze č. 3 k zákonu č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, nebo obdobný trestný čin podle právního řádu země sídla dodavatele, 
o	podává-li nabídku dodavatel právnická osoba, splňuje tuto podmínku právnická osoba i každý člen statutárního orgánu právnické osoby, je-li členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, splňuje tuto podmínku tato právnická osoba, každý člen statutárního orgánu této právnické osoby, a osoba zastupující tuto právnickou osobu ve statutárním orgánu dodavatele; 
o	účastní-li se zadávacího řízení pobočka závodu zahraniční právnické osoby, splňuje tuto podmínku tato právnická osoba a vedoucí pobočky závodu;
o	účastní-li se zadávacího řízení pobočka závodu české právnické osoby, splňuje tuto podmínku právnická osoba a vedoucí pobočky závodu a zároveň i každý člen statutárního orgánu právnické osoby, je-li členem statutárního orgánu takového dodavatele právnická osoba, splňuje tuto podmínku tato právnická osoba, každý člen statutárního orgánu této právnické osoby, a osoba zastupující tuto právnickou osobu ve statutárním orgánu dodavatele;
-	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný daňový nedoplatek;
-	nemá nedoplatek na spotřební dani;
-	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění;
-	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti; 
-	není v likvidaci, nebylo proti němu vydáno rozhodnutí o úpadku, nebyla vůči němu nařízena nucená správa podle jiného právního předpisu nebo nebyl v obdobné situaci podle právního řádu země sídla dodavatele.

V____________ dne __________

______________________
dodavatel (obchodní firma)
jméno, příjmení [doplní dodavatel]
funkce [doplní dodavatel]