Čestné prohlášení ve vztahu k Ruským/Běloruským subjektům

Název veřejné zakázky	
Instalace fotovoltaického systému ZŠ Jungmannova a MŠ Pod Hájem KD	

Identifikační údaje zadavatele	
Název:	Město Králův Dvůr	
IČO:	00509701	
Sídlo:	nám. Míru 139, 267 01 Králův Dvůr u Berouna	

Identifikační údaje dodavatele	
Obchodní firma/název:	xxx	
IČO:	xxx	
Sídlo:	xxx	

Dodavatel čestně prohlašuje, že:

•	on ani (i) kterýkoli z jeho poddodavatelů či jiných osob (analogicky) dle § 83 zákona
č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, ve znění pozdějších předpisů, který se bude podílet na plnění této zakázky / veřejné zakázky nebo (ii) kterákoli z osob, jejichž kapacity bude dodavatel využívat, a to v rozsahu více než 10 % nabídkové ceny,
a) 	není ruským státním příslušníkem, fyzickou či právnickou osobou nebo subjektem
či orgánem se sídlem v Rusku,
b) 	není z více než 50 % přímo či nepřímo vlastněn některým ze subjektů uvedených
v písmeni a), ani
c) 	nejedná jménem nebo na pokyn některého ze subjektů uvedených v písmeni a) nebo b);
•	není osobou uvedenou v sankčním seznamu v příloze nařízení Rady (EU) č. 269/2014 ze dne 17. března 2014, o omezujících opatřeních vzhledem k činnostem narušujícím nebo ohrožujícím územní celistvost, svrchovanost a nezávislost Ukrajiny (ve znění pozdějších aktualizací) nebo nařízení Rady (ES) č. 765/2006 ze dne 18. května 2006 o omezujících opatřeních vůči prezidentu Lukašenkovi a některým představitelům Běloruska (ve znění pozdějších aktualizací);

•	žádné finanční prostředky, které obdrží za plnění veřejné zakázky, přímo ani nepřímo nezpřístupní fyzickým nebo právnickým osobám, subjektům či orgánům s nimi spojeným nebo v jejich prospěch uvedeným v sankčním seznamu v příloze nařízení Rady (EU)
č. 269/2014 ze dne 17. března 2014, o omezujících opatřeních vzhledem k činnostem narušujícím nebo ohrožujícím územní celistvost, svrchovanost a nezávislost Ukrajiny
(ve znění pozdějších aktualizací) nebo nařízení Rady (ES) č. 765/2006 ze dne 18. května 2006 o omezujících opatřeních vůči prezidentu Lukašenkovi a některým představitelům Běloruska (ve znění pozdějších aktualizací).

Dodavatel čestně prohlašuje, že bude-li s ním uzavřena smlouva na veřejnou zakázku, zajistí pravdivost tohoto čestného prohlášení i po celou dobu plnění veřejné zakázky.

V____________ dne __________

______________________
dodavatel (obchodní firma)
jméno, příjmení [doplní dodavatel]
funkce [doplní dodavatel]