Čestné prohlášení ke střetu zájmů

Název veřejné zakázky	
Instalace fotovoltaického systému ZŠ Jungmannova a MŠ Pod Hájem KD, opakovaná	

Identifikační údaje zadavatele	
Název:	Město Králův Dvůr	
IČO:	00509701	
Sídlo:	nám. Míru 139, 267 01 Králův Dvůr u Berouna	

Identifikační údaje dodavatele	
Obchodní firma/název:	xxx	
IČO:	xxx	
Sídlo:	xxx	

K veřejným funkcionářům:
Dodavatel čestně prohlašuje, že se na něj nevztahuje § 4b zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZSZ“), tj. že není obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v § 2 odst. 1 písm. c) ZSZ nebo jím ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25 % účasti společníka v obchodní společnosti.
Zároveň dodavatel prohlašuje, že ani poddodavatel, prostřednictvím kterého dodavatel prokazuje kvalifikaci, není takovou výše popsanou obchodní společností.

Ke střetu zájmů:
Dodavatel čestně prohlašuje, že členové jeho statutárního orgánu, případně členové dozorčí rady, pokud ta volí a odvolává členy statutárního orgánu, či případně prokuristé, pracovníci, kteří se podíleli na přípravě nabídky na straně dodavatele, jeho skuteční majitelé a osoby jim blízké)
a)	nejsou: zaměstnanci zadavatele, kteří připravovali technické či finanční zadání předmětné veřejné zakázky nebo osobami zastupujícími zadavatele, který zadává předmětnou veřejnou zakázku, anebo osobami spolupracujícími se zadavatelem na přípravě a/nebo průběhu zadávacího řízení;
b)	nejsou osobami podle § 2 zákona o střetu zájmů, kteří jsou oprávněni k činnostem podle § 2 odst. 3 písm. a) nebo b) zákona o střetu zájmů, a pokud ano, že na tuto skutečnost zadavatele upozornil. 

Dodavatel čestně prohlašuje, že pokud je mezi jeho skutečnými majiteli veřejný funkcionář podle § 2 zákona o střetu zájmů, jakožto koncový příjemce, který není ovládající osobou, tak společně s tímto čestným prohlášením předkládá ve smyslu § 103 odst. 1 písm. d) ZZVZ veškeré aktuální (konstitutivní) dokladové dokumenty o vlastnické struktuře a skutečném majiteli dodavatele, ze kterých tyto skutečnosti jednoznačně vyplývají.  

V____________ dne __________

______________________
dodavatel (obchodní firma)
jméno, příjmení [doplní dodavatel]
funkce [doplní dodavatel]